Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe

Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe nach § 3 Abs. 4 AyslbLG für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene – Sozialamt Westerburg.

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Kinder haben nur einen Anspruch auf Bildung und Teilhabe, wenn sie mit Ihnen in einem Haushalt leben und für das Kind Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) gezahlt werden..

Der Antrag ist nur bei dem zuständigen Sozialamt zu stellen, wenn Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) bezogen werden.

A – Persönliche Daten zur/zum Leistungsberechtigten (Kind, Jugendliche/r, junge/r Erwachsene/r)

Familienname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

Staatsangehörigkeit *

Straße, Nr. *

PLZ, Wohnort *

Pflegekind

nein

Die/Der Leistungsberechtigte besucht *

eine allgemeinbildende Schule

eine berufsbildende Schule

eine Kindertageseinrichtung

Kindertagespflege

Name/Anschrift der Schule bzw. Einrichtung/Tagesmutter *

Angaben der/des Erziehungsberechtigten, in deren Haushalt das Kind wohnt

Ihre Kontaktdaten (Name, E-Mail-Adresse und Telefonnummer) erfassen wir am Ende des Formulars – bitte hier nur die persönlichen Angaben der/des Erziehungsberechtigten eintragen.

Familienname der/des Erziehungsberechtigten *

Vorname der/des Erziehungsberechtigten *

Ggf. Geburtsname

Geburtsdatum der/des Erziehungsberechtigten

Staatsangehörigkeit der/des Erziehungsberechtigten

Folgende Leistungen werden bezogen

Grundsicherung

nein

Arbeitslosengeld II

nein

Kindergeld

nein

Leistungen nach dem AsylbLG

nein

Bürgergeld

nein

B – Beantragte Leistungen für Bildung und Teilhabe nach § 3 Abs. 4 AsylbLG i. V. m. §§ 34. 34a u. 34b SGB XII

Es werden folgende Leistungen beantragt *

Gemeinschaftliche Mittagsverpflegung in der Schule/Kindertageseinrichtung/Kindertagespflege

Angemessene Lernförderung

Schülerbeförderung

Teilhabe am soziokulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.ä.)

Eintägige Ausflüge der Schule/Kindertagesstätte oder mehrtägige Klassenfahrten

Mehrfachauswahl möglich. Je nach Auswahl erscheinen weitere Fragen.

Nachweise

Bitte fügen Sie die zu Ihrer Auswahl passenden Nachweise bei:
• Lernförderung: Bescheinigung der Schule
• Ausflüge und Klassenfahrten: Unterlagen der Schule/Kindertagesstätte
• Für Aktivitäten im Verein: Vereinsanmeldung, Beitragsnachweis
• Leistungsbezug: aktueller Bescheid

Der Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle notwendigen Unterlagen vorliegen.

Nachweise und Bescheinigungen Mehrere Dateien möglich (PDF, JPG oder PNG, je bis 10 MB).

Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Unterschrift der/des volljährigen Leistungsberechtigten bzw. der gesetzlich vertretenden Person

Mit Maus oder Finger im Feld unterschreiben

Ihre Kontaktdaten

Name *

E-Mail-Adresse *

Telefon

Datenschutzhinweise

Ihre Angaben werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Antrags durch das Sozialamt der Verbandsgemeinde Westerburg verarbeitet. Rechtsgrundlage ist Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe e DSGVO in Verbindung mit dem Asylbewerberleistungsgesetz. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur, soweit dies gesetzlich vorgeschrieben oder zur Aufgabenerfüllung erforderlich ist. Die Angaben werden nach Übernahme in das Fachverfahren, spätestens 90 Tage nach der Übermittlung, vom Formularserver gelöscht.

Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen. *

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