Antrag auf Leistungen nach dem AsylbLG

Grundantrag auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (Ernährung, Unterkunft, Heizung, Kleidung, Gesundheitspflege, persönliche Bedürfnisse) – Sozialamt Westerburg.

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Ihre Kontaktdaten (Name, E-Mail-Adresse und Telefonnummer) erfassen wir am Ende des Formulars. Für Rückfragen: Sozialamt Westerburg, E-Mail sozialamt@vg-westerburg.de

1. Antragsteller/in

Bitte entsprechende Nachweise beifügen.

3. Weitere geflüchtete Personen des Haushalts

Weitere geflüchtete Personen, mit denen Sie in Bedarfsgemeinschaft leben und für die Leistungen beantragt werden. Für volljährige Personen bitte jeweils einen eigenen Antrag stellen. Bitte Kopien aller Pässe/Geburtsurkunden beifügen, soweit vorhanden.

# Familienname Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
1
max. 7 Zeilen
Nur ausfüllen, wenn für weitere minderjährige Personen Leistungen beantragt werden.
Wenn ja: Bitte fügen Sie dem Antrag eine Kopie des Mutterpasses bei.

4. Weitere Personen im Haushalt ohne Leistungen nach dem AsylbLG

# Name, Vorname Geburtsdatum Verbindung zur antragstellenden Person
1
max. 5 Zeilen
Personen, die im selben Haushalt leben und keine Leistungen nach dem AsylbLG beziehen.

5. Wohnverhältnisse

6. Krankenversicherung

7. Einkommen und Vermögen

Bitte füllen Sie zusätzlich den „Fragebogen zur Überprüfung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse“ aus – Sie finden ihn in der Formular-Übersicht. Die Angaben betreffen alle antragstellenden Personen. Auch Vermögen im Ausland muss angegeben werden.

8. Bezahlkarte

Die Leistungen werden entsprechend der Vorgaben des AsylbLG in Form von Geld- oder Sachleistungen, einer Bezahlkarte, Wertgutscheinen oder anderen unbaren Abrechnungen erbracht.

9. Einwilligung zur Weitergabe von Behandlungsausweisen und Schweigepflichtentbindung

Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass das Sozialamt der Verbandsgemeinde Westerburg als untere Aufnahmebehörde im Rahmen der Krankenhilfe nach dem AsylbLG Behandlungsausweise bei Bedarf direkt an die Leistungserbringer versendet (z. B. Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Notfallpraxen). Ich bin/Wir sind zudem damit einverstanden, dass das Sozialamt der Verbandsgemeinde Westerburg als untere Aufnahmebehörde und das Gesundheitsamt der Kreisverwaltung des Westerwaldkreises die nötigen Auskünfte und Unterlagen von den Leistungserbringern erhalten. So können diese über die von mir/uns gewünschte Maßnahme entscheiden. Ich erlaube/Wir erlauben den Ärzten, im Rahmen der Krankenhilfe Informationen weiterzugeben, und entbinde/n sie insoweit von der ärztlichen Schweigepflicht.

Diese Erklärung gilt bis zu ihrem Widerruf. Der Widerruf ist jederzeit schriftlich möglich.

10. Betreuer/in bzw. Bevollmächtigte/r

Nachweise

Bitte fügen Sie – soweit zutreffend – folgende Unterlagen bei:
• Kopien aller Pässe bzw. Geburtsurkunden
• Nachweise zum Familienstand
• Kopie des Mutterpasses bei Schwangerschaft
• Nutzungsgebührenbescheid bzw. Mietvertrag und Mietbescheinigung
• Nachweise zur Krankenversicherung
• ggf. Vollmacht

Der Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle notwendigen Unterlagen vorliegen.

Mehrere Dateien möglich (PDF, JPG oder PNG, je bis 10 MB).
Ihre Kontaktdaten

Datenschutzhinweise

Ihre Angaben werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Antrags durch das Sozialamt der Verbandsgemeinde Westerburg verarbeitet. Rechtsgrundlage ist Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe e DSGVO in Verbindung mit dem Asylbewerberleistungsgesetz und den §§ 60 bis 65 SGB I. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur, soweit dies gesetzlich vorgeschrieben oder zur Aufgabenerfüllung erforderlich ist. Die Angaben werden nach Übernahme in das Fachverfahren, spätestens 90 Tage nach der Übermittlung, vom Formularserver gelöscht.
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