Antrag auf sonstige Leistungen nach § 6 AsylbLG

Antrag auf sonstige Leistungen nach § 6 Asylbewerberleistungsgesetz – Sozialamt Westerburg.

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Sonstige Leistungen nach § 6 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) können insbesondere gewährt werden, wenn sie im Einzelfall zur Sicherung des Lebensunterhalts oder der Gesundheit unerlässlich, zur Deckung besonderer Bedürfnisse von Kindern geboten oder zur Erfüllung einer verwaltungsrechtlichen Mitwirkungspflicht erforderlich sind.

Der Antrag ist nur bei dem zuständigen Sozialamt zu stellen, wenn Leistungen nach dem AsylbLG bezogen werden. Bitte füllen Sie alle Felder vollständig aus und fügen Sie alle erforderlichen Unterlagen bei. Der Antrag wird erst bearbeitet, wenn alle notwendigen Dokumente und Nachweise vorliegen.

Für Rückfragen: Sozialamt Westerburg, Tel. 02663 291-303 oder -309, E-Mail sozialamt@vg-westerburg.de

A – Persönliche Daten zur/zum Leistungsberechtigten

Familienname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

Staatsangehörigkeit *

Straße, Nr. *

PLZ, Wohnort *

Pflegekind

nein

Folgende Leistungen werden bezogen

Grundsicherung

nein

Arbeitslosengeld II

nein

Kindergeld

nein

Leistungen nach dem AsylbLG

nein

Bürgergeld

nein

B – Beantragte sonstige Leistungen nach § 6 AsylbLG

Es werden folgende sonstige Leistungen beantragt *

Sicherung des Lebensunterhaltes

Sicherung der unerlässlichen Gesundheit

Besondere Bedürfnisse von Kindern

Übernahme von Kosten für verwaltungsrechtliche Mitwirkung (insbesondere Passbeschaffung, Dolmetscherkosten, Fahrtkosten)

Erstausstattung bei Geburt

Erstausstattung für Schwangere

Mehrfachauswahl möglich. Bitte legen Sie zu jeder Auswahl eine entsprechende Bescheinigung vor.

Erläuterung zum Bedarf Bitte beschreiben Sie kurz, wofür die Leistung benötigt wird.

Nachweise

Bitte legen Sie zu jeder beantragten Leistung eine entsprechende Bescheinigung vor – bei der Erstausstattung für Schwangere insbesondere den Mutterpass.

Nachweise und Bescheinigungen Mehrere Dateien möglich (PDF, JPG oder PNG, je bis 10 MB).

Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Unterschrift der/des volljährigen Leistungsberechtigten bzw. der gesetzlich vertretenden Person

Ihre Kontaktdaten

Name

E-Mail-Adresse

Telefon

Datenschutzhinweise

Ihre Angaben werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Antrags durch das Sozialamt der Verbandsgemeinde Westerburg verarbeitet. Rechtsgrundlage ist Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe e DSGVO in Verbindung mit dem Asylbewerberleistungsgesetz. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur, soweit dies gesetzlich vorgeschrieben oder zur Aufgabenerfüllung erforderlich ist. Die Angaben werden nach Übernahme in das Fachverfahren, spätestens 90 Tage nach der Übermittlung, vom Formularserver gelöscht.

Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen.

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