Fragebogen zur Überprüfung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse

Fragebogen zur Feststellung der Bedürftigkeit von Asylsuchenden gemäß § 7 AsylbLG für das Sozialamt Westerburg.

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Der Fragebogen zur Überprüfung zum Einkommens- und Vermögensverhältnissen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) dient dazu, die Bedürftigkeit von Asylsuchenden festzustellen. Gemäß § 7 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) müssen Einkommen und Vermögen, über das verfügt werden kann, von dem Leistungsberechtigten und den im selben Haushalt lebenden Familienangehörigen vor Eintritt von Leistungen aufgebraucht werden.

Der Antrag ist nur bei dem zuständigen Sozialamt zu stellen, wenn Leistungen nach dem AsylbLG bezogen werden. Bitte füllen Sie alle Felder vollständig und leserlich aus. Vergessen Sie nicht, alle erforderlichen Unterlagen beizufügen. Der Antrag wird nur bearbeitet, wenn alle notwendigen Dokumente und Nachweise vorliegen. Für Rückfragen können Sie sich an das Sozialamt Westerburg wenden: Tel. 02663/291 – 303 oder -309 / E-Mail: Sozialamt@vg-westerburg.de

A – Persönliche Daten zur Leistungsempfänger

Persönliche Daten

	Leistungsempfänger	Ehegatte
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Straße, Nr.
PLZ, Wohnort

Folgende Leistungen werden bezogen:

Leistungen nach dem AsylbLG

nein

Grundsicherung

nein

Bürgergeld

nein

A.1 – Zum Haushalt gehören folgende Personen

Zum Haushalt gehörende Personen

#	Name	Vorname	Geburtsdatum	Pers. Stellung zum Antragsteller	Ausgeübte Tätigkeit
1

max. 10 Zeilen

A.2 – Unterhaltspflichtige Personen außerhalb des Haushaltes

Unterhaltspflichtige Personen außerhalb des Haushaltes

#	Name	Vorname	Geburtsdatum	Pers. Stellung zum Antragsteller	Straße	PLZ, Ort
1

max. 10 Zeilen

Art der Einkünfte: Es sind sämtliche Einkünfte der Eltern / Kinder anzugeben. Fügen Sie bitte Nachweise (z.B. Rentenbescheide, Kindergeld usw.) bei.

Art der Einkünfte und in welcher Höhe

B – Wirtschaftliche Verhältnisse der Bedarfsgemeinschaft nach § 19 Abs. 3 und 4 SGB XII

Es sind sämtliche Einkünfte anzugeben. Fügen Sie bitte Nachweise (z.B. Rentenbescheid, Lohn-/ Gehaltsabrechnung, Nachweis über Zinseinkünfte etc.) bei.

Wirtschaftliche Verhältnisse – Art der Einkünfte

Art der Einkünfte	Hilfesuchender (in Euro)	Ehegatte (in Euro)	Minderjähr. Kinder (in Euro)
Einkünfte aus nichtselbst. Tätigkeit - Netto
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit z.B. Gewerbe, Handel, freie Berufe
Einkünfte aus Kapitalvermögen, Vermietung u. Verpachtung
Unterhaltszahlungen
Kindergeld
Arbeitsamt Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe sonst. AFG-Leistung
Leistungen der Krankenversicherung Krankengeld Mutterschaftsgeld
Leistungen der ges. Rentenversicherung EU-Rente BU-Rente Unfallrente Waisenrente Altersruhegeld Landw. Altersruhegeld Witwenrente Übergangsgeld
Leistungen nach Bundesversorgungsgesetz/SVG Grundrente sonst. Leistungen
Leistungen n. dem Opferentschädigungsgesetz Impfschadensgesetz
Pflegegeld
Sonstiges Einkommen (z.B. Auto, E-Roller)

C – Wirtschaftliche Belastungen der Bedarfsgemeinschaft

Fügen Sie bitte Nachweise bei.

Miete

Kaltmiete (mtl. Betrag in Euro)

Nebenkosten (mtl. Betrag in Euro)

Wohngeld (mtl. Betrag in Euro)

Haus- und Wohnungseigentum

Grundsteuer (mtl. Betrag in Euro)

Gebäudeversicherungen (mtl. Betrag in Euro)

Darlehensrückzahlungen – Tilgung (in Euro)

Darlehensrückzahlungen – Zinsen (in Euro)

Haus-/Wohnungseigentum bzw. Mietwohnung

Wassergeld/Kanalgebühren (in Euro)

Müllabfuhrgebühren (in Euro)

Schornsteinfegergebühren (in Euro)

Nass. Brandversicherung (in Euro)

Sonstiger Bewirtschaftungs- und Erhaltungsaufwand (in Euro)

Wohnfläche (qm)

Baujahr

Versicherungen

Beiträge zu öffentlichen und privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen, z.B. Alterssicherung, Lebens-, Private Kranken-, Unfall-, Sterbegeld-, Haftpflichtversicherung, Hausratversicherung

Versicherungen

#	Art der Versicherung	Versicherungssumme	Laufzeit des Vertrages	mtl. Beitrag
1
2
3

max. 10 Zeilen

Beiträge zu Berufsverbänden

Sonstige Belastungen

D – Vermögensverhältnisse des Ehegatten und der minderjährigen unverheirateten Kinder

Hinweis: Wer Sozialhilfe beansprucht, muss bei der Feststellung der Leistungsvoraussetzungen mitwirken. Über den Einsatz oder die Verwertung von Vermögen entscheidet der Sozialhilfeträger. Nachweise sind beigefügt.

1. Ich / Wir habe(n) folgendes Vermögen

1.1 Guthaben und Bargeld (z.B. Guthaben auf Giro- und Sparkonto, Prämien- und Bausparverträgen)

Ja / Nein

1.2 Wertpapiere (z.B. Pfandbriefe, Bundesschatzbriefe, Anleihen, Aktien)

Ja / Nein

1.3 Forderungen (z.B. aus Darlehen)

Ja / Nein

1.4 Hausgrundstück, Wohnungs- und Stockwerkseigentum, Dauerwohnrecht

Ja / Nein

1.5 Sonstiger Grundbesitz (Art, Lage, Fläche, Verkehrswert, Grundbuch)

Ja / Nein

1.6 Sonstiges Vermögen (z.B. Lebensversicherungen - Rückkaufwerte, Sachwerte)

Ja / Nein

2. Ich / Wir habe(n) kein Vermögen

Ja / Nein

3. Früheres Vermögen

Ich/Wir habe in den letzten 10 Jahren folgendes Vermögen (z.B. Barvermögen, Wertpapiere, Haus- oder Grundbesitz)

Früheres Vermögen – Art der Verfügung

veräußert

übertragen

verschenkt

Bezeichnung – Datum – Urkunde

4. Ich habe in den letzten 10 Jahren kein Vermögen veräußert, übertragen oder verschenkt

Ja / Nein

Ich / Wir versichern, dass die von mir/uns gemachten Angaben richtig und vollständig sind.
Ich/Wir verpflichte mich/uns Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen unaufgefordert und unverzüglich der Verbandsgemeinde Westerburg mitzuteilen.
Nachweise über Einkommen und Belastungen sind beigefügt.

Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers oder des gesetzlichen Vertreters

Mit Maus oder Finger im Feld unterschreiben

Unterschrift des Ehegatten

Mit Maus oder Finger im Feld unterschreiben

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