Fragebogen zur Überprüfung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse

Fragebogen zur Feststellung der Bedürftigkeit von Asylsuchenden gemäß § 7 AsylbLG für das Sozialamt Westerburg.

Vielen Dank!

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Der Fragebogen zur Überprüfung zum Einkommens- und Vermögensverhältnissen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) dient dazu, die Bedürftigkeit von Asylsuchenden festzustellen. Gemäß § 7 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) müssen Einkommen und Vermögen, über das verfügt werden kann, von dem Leistungsberechtigten und den im selben Haushalt lebenden Familienangehörigen vor Eintritt von Leistungen aufgebraucht werden.

Der Antrag ist nur bei dem zuständigen Sozialamt zu stellen, wenn Leistungen nach dem AsylbLG bezogen werden. Bitte füllen Sie alle Felder vollständig und leserlich aus. Vergessen Sie nicht, alle erforderlichen Unterlagen beizufügen. Der Antrag wird nur bearbeitet, wenn alle notwendigen Dokumente und Nachweise vorliegen. Für Rückfragen können Sie sich an das Sozialamt Westerburg wenden: Tel. 02663/291 – 303 oder -309 / E-Mail: Sozialamt@vg-westerburg.de

A – Persönliche Daten zur Leistungsempfänger

Leistungsempfänger Ehegatte
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Straße, Nr.
PLZ, Wohnort

Folgende Leistungen werden bezogen:

A.1 – Zum Haushalt gehören folgende Personen

# Name Vorname Geburtsdatum Pers. Stellung zum Antragsteller Ausgeübte Tätigkeit
1
max. 10 Zeilen

A.2 – Unterhaltspflichtige Personen außerhalb des Haushaltes

# Name Vorname Geburtsdatum Pers. Stellung zum Antragsteller Straße PLZ, Ort
1
max. 10 Zeilen

Art der Einkünfte: Es sind sämtliche Einkünfte der Eltern / Kinder anzugeben. Fügen Sie bitte Nachweise (z.B. Rentenbescheide, Kindergeld usw.) bei.

B – Wirtschaftliche Verhältnisse der Bedarfsgemeinschaft nach § 19 Abs. 3 und 4 SGB XII

Es sind sämtliche Einkünfte anzugeben. Fügen Sie bitte Nachweise (z.B. Rentenbescheid, Lohn-/ Gehaltsabrechnung, Nachweis über Zinseinkünfte etc.) bei.

Art der Einkünfte Hilfesuchender (in Euro) Ehegatte (in Euro) Minderjähr. Kinder (in Euro)
Einkünfte aus nichtselbst. Tätigkeit - Netto
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit z.B. Gewerbe, Handel, freie Berufe
Einkünfte aus Kapitalvermögen, Vermietung u. Verpachtung
Unterhaltszahlungen
Kindergeld
Arbeitsamt
Leistungen der Krankenversicherung
Leistungen der ges. Rentenversicherung
Leistungen nach Bundesversorgungsgesetz/SVG
Leistungen n. dem
Pflegegeld
Sonstiges Einkommen (z.B. Auto, E-Roller)

C – Wirtschaftliche Belastungen der Bedarfsgemeinschaft

Fügen Sie bitte Nachweise bei.

Miete

Haus- und Wohnungseigentum

Haus-/Wohnungseigentum bzw. Mietwohnung

Versicherungen

Beiträge zu öffentlichen und privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen, z.B. Alterssicherung, Lebens-, Private Kranken-, Unfall-, Sterbegeld-, Haftpflichtversicherung, Hausratversicherung

# Art der Versicherung Versicherungssumme Laufzeit des Vertrages mtl. Beitrag
1
2
3
max. 10 Zeilen

Beiträge zu Berufsverbänden

Sonstige Belastungen

D – Vermögensverhältnisse des Ehegatten und der minderjährigen unverheirateten Kinder

Hinweis: Wer Sozialhilfe beansprucht, muss bei der Feststellung der Leistungsvoraussetzungen mitwirken. Über den Einsatz oder die Verwertung von Vermögen entscheidet der Sozialhilfeträger. Nachweise sind beigefügt.

1. Ich / Wir habe(n) folgendes Vermögen

3. Früheres Vermögen

Ich/Wir habe in den letzten 10 Jahren folgendes Vermögen (z.B. Barvermögen, Wertpapiere, Haus- oder Grundbesitz)

Ich / Wir versichern, dass die von mir/uns gemachten Angaben richtig und vollständig sind.
Ich/Wir verpflichte mich/uns Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen unaufgefordert und unverzüglich der Verbandsgemeinde Westerburg mitzuteilen.
Nachweise über Einkommen und Belastungen sind beigefügt.

Ihre Kontaktdaten

Datenschutzhinweise

Datenschutzerklärung
Bitte lösen Sie diese Rechenaufgabe zum Schutz vor Spam.
Zurück